LE DR P.A. GOUMOT, radiologue

Pendant trente ans, le Docteur Pierre-Alain Goumot, radiologue spécialisé en sénologie a toujours utilisé les technologies et les techniques les plus modernes pour permettre des diagnostics de plus en plus fins et de plus en plus sûrs. Pionnier de la numérisation, il utilise le système ERLM Fuji depuis trois ans et vient de remplacer le FCR 5000 MA par le nouveau FCR Profect CS.« Je voudrais en préambule vous faire comprendre ma manière d’appréhender le diagnostic. Bien que je sois un inconditionnel du numérique que je pratique depuis une quinzaine d’années, ma ligne de conduite est celle que m’a transmise le Docteur A. Willemin auprès de qui j’ai commencé, il y a plus de trente ans. En effet j’ai appris à ne jamais interpréter des images mammographiques sans avoir personnellement interrogé et examiné la patiente. L’examen clinique est composé :

– d’une interrogation qui comporte une cinquantaine d’items au moins (facteurs de risque, prise de médicaments…).Elle est menée dans un premier temps par une manipulatrice puis par moi-même.

– d’une inspection assise (les yeux du médecin devant être au niveau du sillon sous-mammaire),

– d’une palpation assise puis couchée et d’une écho palpation systématique. C’est cette écho palpation qui fait que mes yeux voient ce que mes doigts palpent. En effet un bon appareil offre une belle image mais seul un bon clinicien sait l’interpréter.

Puis, je vois et analyse sur écran plat ( 5 et 3 millions de pixels) les images qui ont été entre temps observées par les manipulatrices.

Si nécessaire, la technicienne peut réaliser une incidence complémentaire ou un cliché localisé. Les images peuvent être consultées directement dans les deux minutes qui suivent la prise de clichés sur tout le réseau informatique y compris dans les salles d‘examen. On peut également rappeler les images précédentes. L’ensemble des informations : interrogation, données de la patiente, données cliniques, données de l’imagerie, de l’échographie et de la mammographie constitue le dossier.

Une équipe et un plateau technique performants

Je reçois en moyenne trente à trente-cinq personnes par jour. Pour le confort des patientes et pour la pertinence du diagnostic, il est nécessaire de disposer d’une équipe entraînée et soudée et d’appareils techniquement irréprochables (télémaintenance très pratique). Nous sommes organisés en deux équipes de trente-quatre heures, chacune composée de deux manipulatrices et d’une secrétaire. Nous disposons de trois salles de mammographie équipées d’une console de saisie informatique, d’un appareil d’échographie relié à deux sondes haute fréquence : l’une mécanique de 13Mhz et l’autre électronique avec harmonique.

L’arrivée du FCR Profect CS, que l’on utilise depuis un mois, permet un gain de temps et un accès à la première image d’environ quinze secondes. La fluidité de l’enchaînement des opérations est très appréciable pour les patientes et les techniciennes. Les images sont lues sur des écrans plats en taille réelle dans des salles dédiées (le radiologue doit être au calme pour interpréter les images) et compte tenu de la quantité d’informations à analyser, le temps de lecture est augmenté.

Nous pratiquons également avec le Professeur Michel Verdier des cytoponctions et des biopsies sous échographie deux fois par semaine ou à la demande.

Cette organisation du cabinet nous permet de traiter les cas urgents dans les plus brefs délais. Une patiente adressée en urgence dispose d’un diagnostic cytologique voire histologique (biopsie écho guidée) en moins de 24 heures et peut-être orientée vers son médecin traitant ou vers une équipe soignante en 48 heures avec un bilan complet.

Il faut savoir que nous rencontrons un cancer toutes les 17 patientes sur un recrutement extrêmement biaisé car nous recevons au moins pour moitié des patientes à haut risque (antécédents familiaux, personnels, dossiers sans conclusion). En effet, on demande au radio diagnosticien spécialisé en pathologie mammaire de se prononcer quant à la présence ou non de signaux anormaux (nous utilisons depuis plus d‘un an la classification ACR).

Mais l’expérience de l’équipe (nous travaillons ensemble depuis une quinzaine d’années), le fait que nous procédions à au moins trois lectures par examen, que nous discutions (je montre les images aux patientes avant leur sortie du cabinet), que nous comparions nos impressions et que nous prenions le temps de lire les images rendent aussi le diagnostic plus fiable. Je voudrais d’ailleurs développer ce point concernant la lecture des images.

Le traitement de l’image et la lecture

La résolution de 50µ du système ERLM Fuji (traitement d’images encore amélioré par le FCR Profect CS) permet de voir les micro calcifications et le traitement de l’image qui associe l’inversion des contrastes, les agrandissements et l’aide assistée de détection de signaux nous aident à corriger un certain nombre d’erreurs et à mieux interpréter ce que nous voyons. Par ailleurs, la numérisation a fait disparaître la plupart des artéfacts liés aux techniques de manipulation et de développement et nous continuons à pratiquer les images prises sous trois incidences différentes : face, oblique et profil (on ne peut sérieusement analyser les micro calcifications que sur un bon cliché de profil).

Depuis trois ans, sur 25 000 dossiers traités, nous avons dû refaire seulement une dizaine d’images ! Ceci limite les doses reçues par les patientes bien évidemment et procure plus de confort pour les manipulatrices, moins d’attente et surtout une confiance accrue dans la qualité du diagnostic.

Dans notre cabinet, nous avons appris à comprendre les images après digitalisation des films argentiques par des caméras CCD, il y a déjà une quinzaine d’années. Cette pratique nous a formés très tôt à travailler avec les images, pour en extraire le plus d’information possible.

Avec la numérisation, l’époque du Moyen Age est révolue, mais je me suis laissé dire qu’il existerait encore des négatoscopes ! Bref…

Un autre avantage de la numérisation consiste dans le stockage et le transfert des données, après compression sous jpeg, par le web. La limite de l’exercice étant encore une fois l’expérience de la lecture : qui lit quoi ?

En effet, une mammographie normale n’exclut pas la présence d’un cancer, ce qui explique que nous menions cette approche : examen clinique et lecture d’images.

S’améliorer toujours

En réalité, j’avoue que j’apprends tous les jours. Le plus difficile est de rester modeste et de savoir que l’on est remis en question à chaque patiente.

J’ai développé des outils d’aide à la décision comme les études morpho métriques des micro calcifications, qui permettent d’avancer et de rater de moins en moins de choses. La numérisation, par ailleurs, nous procure des images de plus en plus riches en information. Ainsi, c’est la combinaison de tous les savoirs qui permet de progresser : les performances technologiques des appareils, l’expérience et la formation des équipes, et il est fondamental pour le radiologue spécialiste en pathologie mammaire de rester un clinicien et non pas un simple lecteur d’images.

Je reste convaincu que le diagnostic individuel en pathologie mammaire est le plus intéressant et il ne s’oppose pas au dépistage dit “de masse”. Mais l’on confond un peu trop souvent dépistage et diagnostic, qui n’ont pas la même finalité et qui pourraient rester complémentaires. »

Dans notre cabinet, nous avons appris à comprendre les images après digitalisation des films argentiques par des caméras CCD, il y a déjà une quinzaine d’années. Cette pratique nous a formés très tôt à travailler avec les images, pour en extraire le plus d’information possible.

Avec la numérisation, l’époque du Moyen Age est révolue, mais je me suis laissé dire qu’il existerait encore des négatoscopes ! Bref…

Un autre avantage de la numérisation consiste dans le stockage et le transfert des données, après compression sous jpeg, par le web. La limite de l’exercice étant encore une fois l’expérience de la lecture : qui lit quoi ?