Dossiers patients : Personnel, Partagé, Professionel

Quel accès au dossier patient ?
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Compte rendu de la journée CATEL consacrée aux dossiers médicaux
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Sur-médiatisée, la notion de dossier patient renvoie à une réalité trop souvent floue. Il faut bien différencier trois types de dossiers patients: à commencer par les dossiers dits « de production » (comme les dossiers métiers d’un établissement de santé ou les dossiers d’un cabinet médical), puis il y a les dossiers patients «de coopération» régionaux ou nationaux (mise en place autour des réseaux de santé) qui répondent à une démarche qualité et enfin le dossier patient «personnel», le futur DMP, qui est complémentaire des dossiers existants.
Le point commun entre tous ces dossiers patients, c’est bien évidement le «patient». Cela peut paraître évident mais dans la réalité c’est une vraie révolution. La règle est simple : un patient = un dossier, unique dans le temps (l’historique des données du patient est conservé) et dans l’espace (les données sont communes et partagées entre plusieurs services d’un même hôpital ou entre confrères au sein d’un même réseau). Jusqu’à présent, les systèmes d’information étaient en grande partie centrés sur l’activité d’un service ou d’un cabinet et non sur le patient lui-même. Cela a favorisé le cloisonnement des informations, le développement de formats propriétaires et a engendré un chaos numérique où il est difficile de partager et d’échanger des données. À l’inverse, un système d’information centré sur le patient pose d’autres difficultés, notamment en matière de sécurité et de confidentialité des données. Pour faire tenir cet édifice, les dossiers patients doivent s’appuyer sur des normes et standards reconnus internationalement. Sur ce plan, malgré des avancées certaines, il reste encore beaucoup de chemin à parcourir, notamment pour que l’ensemble des éditeurs les implémentent dans leurs solutions.

Sur le papier le concept de dossier patient est donc simple et relativement séduisant, mais il cache en réalité des difficultés techniques et culturelles colossales. L’épopée du DMP en est probablement le meilleur exemple. Le prix à payer pour déployer une telle transition nécessite que l’ensemble des acteurs travaillent de concert. Or en matière de santé publique, les patients, le personnel soignant, les politiques, les éditeurs de solutions informatiques et autres SSII n’ont bien évidement pas les mêmes priorités. Mettre tout le monde d’accord prend un certain temps. Et le calendrier des élections présidentielles ne vient pas simplifier les choses.

Le DMP n’a donc pas vocation à se substituer aux dossiers métiers des professionnels de santé. La dynamique lancée devrait néanmoins avoir un effet structurant pour l’ensemble du secteur : d’une part en favorisant la convergence des systèmes d’information et d’autre part en replaçant le patient au coeur des dispositifs en place. En se positionnant au dessus des solutions logicielles du marché, il offre une réelle opportunité pour accélérer la standardisation des échanges. Attention toutefois, le Dossier Médical Personnel n’a pas une vocation d’exhaustivité. Comme son nom l’indique, il est personnel, à ce titre il appartient au patient. Cela n’empêche pas les professionnels de se poser de nombreuses questions, comme en témoignent les résultats d’une étude menée en 2005 par l’URML Picardie. Selon Bruno Catalan, son secrétaire général : «Les médecins sont pour à plus de 80%, mais sous certaines conditions: l’accès doit pouvoir se faire en dehors de la présence du patient, la double saisie doit être exclue et, enfin, il doit être rémunéré. Le fait que le patient puisse masquer certaines informations pose aussi problème, notamment dans le cadre de la prévention. En un mot, le DMP ne doit pas faire peur aux patients.» Car derrière ce dossier personnel, l’enjeu est bien d’améliorer le parcours de soins et de diminuer les actes redondants. Ces derniers, évalués à 15% des actes médicaux, génèrent tout de même un coût de 1,5 milliard d’euros par an. Et les interactions médicamenteuses sont la source de 128.000 hospitalisations par an en France.

Sans rentrer dans les polémiques autour de l’ambitieux calendrier de déploiement, les expérimentations menées dans 13 régions en 2006 entre le 1er juin et le 31 décembre 2006 ont permis de confirmer certaines évidences. Aussi la réussite du projet ne reposera pas uniquement sur la mise en place d’une plateforme sécurisée d’hébergement des données. L’interopérabilité –avec les systèmes d’information hospitalier, avec les logiciels des cabinets libéraux et avec les systèmes de messagerie sécurisée– permettra d’éviter la double saisie et garantira tant la qualité que la quantité des données qui pourront être « poussées » automatiquement vers le DMP. Après avoir tardé à donner les spécificités techniques aux éditeurs, ces derniers n’ont malheureusement que quelques mois pour implémenter des modules d’exportation vers le DMP sur un parc installé très hétérogène afin d’être «DMP-compatible».

La généralisation du DMP repoussée au dernier trimestre 2007 sera accompagnée sur le terrain d’un important arsenal de communication (15 millions d’euros seront investis sur 3 ans). La formation et l’accompagnement seront, au-delà des questions techniques, la clé de l’adhésion du grand public et des professionnels: il faudra réussir à installer un climat de confiance. Les objectifs à 2008 du ministère visent l’ouverture de 10 millions de dossiers. Mais à l’heure où notre dossier est rédigé, un certain nombre de questions restent encore sans réponse. En attendant l’arrivée de la Carte Vitale 2, l’identification du patient devrait se faire (si la CNIL donne un avis positif) avec le numéro de sécurité social. Pour sécuriser l’accès, le patient recevrait sur son téléphone portable un mot de passe par SMS qui ne sera valable que quelques heures et qui lui permettra de se connecter pour la toute première fois à son DMP. Cotés professionnels, la carte CPS s’est imposée comme le moyen le plus sûr pour permettre au médecin de s’authentifier et de signer. Les hospitaliers, non équipés de CPS, seraient très probablement amenés à utiliser un certificat d’établissement de santé et un identifiant.

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