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Le Réseau GENTIANE
mars 10, 2017
Articles 1 : réseaux de santé – SISRA
mars 10, 2017

Diagnostic et coordination de soins

La première mission d’un réseau de santé est la coordination du parcours de soins, dans le cadre d’une prise en charge globale.

Le système de santé est victime du cloisonnement de ses différentes composantes, ce qui pose de nombreux problèmes car les questions de santé peuvent de moins en moins être appréhendées par des professionnels isolés. La coordination de la trajectoire de santé, proposée par les réseaux, est un élément fondamental d’une démarche qualité en santé.

La coordination se manifeste également de plus en plus par des délégations de compétence, surtout dans les zones touchées par une chute de la démographie professionnelle. Des médecins, par exemple, peuvent confier à des infirmières, des pharmaciens et à d’autres professionnels la réalisation de certaines tâches. Cela rend l’intrication entre rôles et disciplines encore plus importante.

La formation pluri- professionnelle

Le réseau de santé est un lieu de formation. Mais pour apporter une valeur ajoutée, celle-ci doit être partagée (et mutualisée) entre les différents métiers du réseau, tant médicaux, para-médicaux que sociaux, entre autres.

Ces formations ont trois objectifs différents. En premier lieu, l’acquisition de connaissances. Les réseaux s’inspirent des méthodes de la formation médicale continue. En second lieu, la formation partagée permet d’engager un travail sur les représentations mutuelles des acteurs. Il s’agit de faire tomber les barrières qui séparent les disciplines de santé et qui sont souvent le résultat de l’ignorance du rôle et des pratiques des uns par les autres. Les temps de formation permettent enfin de forger une culture commune. C’est l’occasion de confronter les éthiques de chacun des membres, de se questionner sur le sens de l’action collective, sur les motivations des uns et des autres.

La coordination Ville-Hôpital

La coordination entre la ville et l’hôpital est la rencontre de systèmes radicalement différents : l’un construit en ville sur un mode d’organisation horizontal, caractérisé par l’absence de hiérarchie et la responsabilité individuelle (exercice libéral), l’autre fondé, sur un système vertical asservi à une hierarchie, voire plusieurs. La coordination entre ces deux systèmes ne peut se faire que dans un espace intermédiaire, interface capable de respecter les spécificités de chaque système tout en élaborant de réelles pratiques de collaboration.

La mise en œuvre du dossier partagé informatique est une possibilité de développer la coordination ville-hôpital, à condition qu’il respecte cette dynamique de l’interface et qu’il ne soit pas une tentative de prolonger le fonctionnement du service hospitalier en ville.

Pour réussir la collaboration entre la ville et l’hôpital, les acteurs du réseau doivent accepter de modifier les règles de fonctionnement habituelles pour les adapter, prendre le risque de déstabiliser, du moins au début, les rapports hiérarchiques, dans le sens d’une augmentation de la responsabilité individuelle et non pas vers l’anarchie.

Coordination du maintien à domicile

La fermeture massive de lits d’hôpitaux a conduit à trouver dans le Maintien à Domicile (MAD) une solution alternative. Faire du maintien à domicile réclame l’association de plusieurs savoir-faire. C’est l’exemple même du nécessaire décloisonnement médico-psycho-social. En théorie, ces savoir-faire sont connus. En revanche, la mise en œuvre est plus compliquée. La réalisation d’un processus de soins concerne tout un ensemble de professionnels : les infirmières, les kinésithérapeutes qui font de moins en moins de déplacements à domicile, les pharmaciens pour la livraison des médicaments et matériels de soin. Sont également concernés les professionnels d’aide aux soins, ergothérapeutes, aide-soignantes, les travailleurs sociaux, pour organiser l’aide sociale, sans oublier l’entourage, la famille, les amis et les voisins. Cette multiplication des interventions doit être régulée et coordonnée pour rester efficace.

La coordination médico-sociale

Le texte de la loi de mars 2002 institue les réseaux comme des organisations transversales où les travailleurs sociaux ont toute leur place. Dans bien des cas, c’est le sens même de la prise en charge globale, médico-psycho-sociale. C’est toutefois cette coordination qui se révèle être la plus délicate à mettre en œuvre car elle ne peut se faire qu’à deux conditions : le rapprochement de systèmes qui ont des cultures, des pratiques et des tutelles très différentes ; la capacité des professionnels à repérer (et à laisser s’exprimer) le facteur social masqué par le trouble somatique, ou inversement.

La prévention

Par leur présence au plus près des populations, par leur pluridisciplinarité, les réseaux sont des outils qui permettent de dépasser l’aspect souvent formel des campagnes de prévention.

C’est ainsi que les acteurs ont souvent des relations de partenariat avec les écoles, la police, les éducateurs sportifs etc. et cherchent à englober les préoccupations précises des habitants de certains bassins de population.

Le réseau participe à sa manière, c’est-à-dire par l’action conjointe des professionnels, au dépistage des maladies, aux études épidémiologiques, aux enquêtes, aux dispositifs visant à diminuer les troubles de santé.