Comment détecter une tumeur par un examen cytologique ?

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Lors de la conférence annuelle de JP Morgan sur les soins de santé (11-15 janvier 2016) à San Francisco, il a été annoncé la création d’une nouvelle société de biotechnologie appelée Grail, une spin-off d’Illumina (San Diego, Californie, États-Unis ; l’une des plus grandes sociétés de diagnostic au monde). S’entretenant avec Jay Flatley, PDG d’Illumina, et le conseil consultatif scientifique, dirigé par José Baselga, M. Grail a déclaré que sa mission est “la détection précoce du cancer chez des patients auparavant asymptomatiques par des tests sanguins”. L’objectif de Flatley est de rendre un tel test disponible pour toutes les entités tumorales et ce dans un délai de trois ans.

L’idée de détecter le cancer par l’examen des fluides corporels n’est pas nouvelle : en fait, de nombreuses autres entreprises développent des tests sanguins pour suivre l’évolution du cancer ou pour filtrer par dépistage les patients à haut risque auparavant asymptomatiques. Toutefois, ces tests ont jusqu’à présent été développés pour des entités tumorales spécifiques plutôt que pour la détection de tous les cancers asymptomatiques basée sur l’ADN de la tumeur (ADNc) circulant dans le sang. Est-ce donc un objectif réaliste ? Quelles seraient les autres conséquences pour les patients atteints de cancer ?

Les concentrations d’ADNcT en corrélation avec la capacité à pénétrer dans le système sanguin

La circulation de l’ADNcT dans le sang des patients atteints de cancer est un phénomène bien connu et fait l’objet d’études et de descriptions de plus en plus nombreuses pour différentes entités cancéreuses. Cependant, on ne connaît pas encore de signature universelle de l’ADNc qui pourrait être utilisée pour le dépistage de n’importe quel stade de n’importe quel type de cancer. Grail pense que cela est dû au fait que de faibles concentrations d’ADNc ne peuvent pas être détectées et que cette limitation pourrait être surmontée avec un test sanguin plus sensible. Cependant, une sensibilité plus élevée pourrait entraîner une augmentation du bruit génétique, ce qui pourrait alors rendre plus difficile la différenciation entre les mutations de l’ADN associées aux tumeurs et les mutations de l’ADN non associées aux tumeurs. Cela pourrait éventuellement entraîner un risque accru d’obtenir des résultats faussement positifs.

En outre, il est important d’aborder d’autres questions, telles que ce que le test mesurerait exactement et ce qu’il pourrait distinguer, par exemple, tous les types de tumeurs ne sont pas associés à leurs propres mutations génétiques précoces et beaucoup présentent des mutations multiples qui peuvent être révélées de manière imprévisible à n’importe quel stade de la maladie. Un test ADN universel devrait donc être très complexe, à moins qu’un marqueur tumoral non encore découvert puisse être identifié pour toutes les entités tumorales. En outre, l’ADNc n’est pas libéré dans le système sanguin de la même manière par toutes les tumeurs. Les recherches ont plutôt montré que les concentrations d’ADNcT sont non seulement en corrélation directe avec la charge tumorale, mais aussi avec la capacité à pénétrer dans le sang et à surmonter des obstacles tels que la barrière hémato-encéphalique ou les tissus muqueux. En fin de compte, chaque nouveau test de diagnostic doit faire l’objet d’une validation clinique – une étape nécessaire pour l’approbation réglementaire et tout sauf triviale.

Préoccupation concernant la surtraitance : réduction de la qualité de vie

Une autre question est de savoir ce que les cliniciens et le public feront des informations sur un “test pan-tumoral”. Le principe de base de la détection précoce est de réduire la mortalité associée à la malignité. Néanmoins, la valeur ajoutée d’une procédure de dépistage pour les populations arbitraires asymptomatiques reste controversée et l’on s’inquiète d’un éventuel surtraitement. Cette surthérapie peut réduire considérablement la qualité de vie ; par exemple, les directives actuelles dans diverses parties du monde ne préconisent plus la prostatectomie sur la base des résultats du dépistage et recommandent plutôt des stratégies de surveillance et d’attente.

Mais nombreuses sont les questions qui méritent d’avoir des éléments de réponses. Un patient pour lequel un test universel de dépistage du cancer a donné un véritable résultat positif doit-il donc être traité immédiatement ? Et quelles seraient les implications pour un patient dont le résultat de test est positif selon un programme de dépistage de population avec un marqueur universel, qui essaie d’obtenir une assurance maladie et qui pourrait ne pas avoir besoin de traitement – ou de thérapie du tout – pendant des années ? Un autre paradoxe pourrait survenir pour les malignités pour lesquelles aucune thérapie curative n’est connue. Quelle que soit la précocité de la détection de certaines tumeurs et quelles sont les options de traitement disponibles pour les symptômes palliatifs, le compromis entre la détection précoce et la charge psychologique est-il vraiment un résultat souhaitable ?

L’accent mis sur l’ADNc est-il une simplification ?

Le recours à des investisseurs en capital-risque et les délais serrés dans l’entreprise de Grail reflètent la tendance croissante de la recherche clinique et scientifique à s’attaquer à un problème clinique ou scientifique spécifique avec des ressources massives ,en l’occurrence environ 100 millions de dollars – combinées à la demande publique de solutions rapides. Les ambitions dépassent parfois les réalités et la faisabilité d’une solution proposée, et les projets peuvent être trop étroitement axés sur une approche de recherche scientifique pour tenter de respecter les délais.

Il est possible que l’accent mis sur l’ADNc au détriment d’autres biomarqueurs et réseaux dans la biologie des tumeurs, tels que les signatures immunologiques, les protéomes, les kinomes, les microbiomes et autres interactions multifactorielles dans le microenvironnement de la tumeur et la réponse du patient, soit une simplification. Toutefois, les efforts considérables déployés par Grail sont louables et il sera passionnant de voir la société atteindre son objectif.