Rapport coût-efficacité des inhibiteurs des points de contrôle immunitaires (ICI)

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Les ICI ont révolutionné l’oncologie, mais l’augmentation des coûts des thérapies anticancéreuses pose une crise mondiale imminente. Les dépenses annuelles consacrées aux thérapies anticancéreuses sont estimées à 173 milliards de dollars rien qu’aux États-Unis en 2020.1 L’équilibre entre thérapie moderne et viabilité économique peut-il être atteint dans la pratique clinique quotidienne ?

Statistiquement significatif contre cliniquement significatif

Le Dr Vivek Verma, de Pittsburgh, est l’auteur d’un article sur ce sujet dans Nature2. Il explique que nous devons tout d’abord nous rappeler que la plupart des études ne testent pas l’efficacité à long terme ou la rentabilité et que nous ne devons pas faire l’erreur d’assimiler la signification statistique déterminée dans les conditions de l’étude à un bénéfice cliniquement pertinent d’une thérapie.

Par exemple, dans l’étude “CheckMate 141″3 de patients atteints de carcinome épidermoïde métastatique de la tête et du cou, le nivolumab a montré une amélioration statistiquement significative de la survie globale médiane (SG), mais la différence entre les groupes n’était que de 2,4 mois. En outre, la survie médiane sans progression (SSP) était plus courte avec le nivolumab. Il n’est donc pas surprenant qu’un certain nombre d’études – malgré la prolongation statistiquement significative de la SG – n’aient pas pu classer le nivolumab comme une option thérapeutique rentable pour ce groupe de patients.

De nombreuses nouvelles thérapies répondent à peu près à la mesure relativement modeste du “bénéfice statistiquement significatif”. De nombreuses analyses aboutissent à des résultats similaires à ceux dont nous avons parlé dans ce document. Par exemple, le Journal of the American Medical Association a publié une évaluation de 71 composés en cours qui ont été approuvés pour les patients atteints de tumeurs solides entre 2002 et 2012. Pour ces patients, la prolongation médiane de la survie globale (OS) était de 2,1 mois et celle de la survie sans progression (PFS) de 2,3 mois.

Pourquoi les analyses coût-efficacité ne sont que la moitié de la vérité ?

Les nouvelles immunothérapies, telles que l’anticorps PD-1 pembrolizumab, peuvent désormais coûter plus d’un million de dollars par an de traitement par patient (à une dose de 10mg/KG). Cet article se concentre sur l’évolution des coûts des thérapies oncologiques et sur le contexte éventuel de cette évolution. Si ceux qui mettent en œuvre les thérapies veulent consulter au préalable les publications des études de rentabilité, il faut tenir compte de certaines “mises en garde”.

Premièrement, ces études utilisent des définitions très différentes du moment où une thérapie est considérée comme “rentable” (ce qui a beaucoup à voir avec les seuils de la volonté sociale de payer). Ensuite, et surtout, ils n’incluent pas tous les coûts réels, mais modélisent les coûts attendus.

Troisièmement, ces études sont très dépendantes des données prospectives sur les résultats des patients. Comme le suivi à long terme des patients issus d’études randomisées sur les ICI n’est pas encore disponible dans de nombreux cas, les chercheurs utilisent souvent des extrapolations des taux de survie pour estimer les coûts à long terme. Ceci, bien sûr, apporte une source potentielle d’erreur importante dans le calcul.

Enfin, les résultats de ces analyses ne peuvent pas toujours être transférés dans d’autres circonstances cliniques en dehors des conditions spécifiques de l’étude. Un biais peut également être inclus, car nombre de ces études sont coécrites par des employés ou des partenaires de sociétés pharmaceutiques.

ICI Oncologie : l’éducation des patients

Même si elle soulève des questions éthiques difficiles, l’un des facteurs les plus décisifs pour la rentabilité est la sélection et l’éducation des patients. Tous les patients ne bénéficient pas de la même manière d’une intervention particulière, de sorte que du point de vue de l’efficacité, il ne semble pas judicieux d’administrer sans discernement la thérapie respective à chaque patient dont les caractéristiques de la maladie répondent aux critères définis dans les études.

À titre d’exemple simple, l’auteur cite le bénéfice éventuellement moindre des ICI chez les patients âgés ou les patients dont les performances sont moins bonnes et qui ne vivent pas assez longtemps pour en bénéficier.

Un autre point intéressant concerne les biomarqueurs permettant de prédire l’efficacité. Par exemple, les inhibiteurs de la PD-1/PD-L1 représentent une percée dans le traitement de certaines tumeurs réfractaires, mais les taux de réponse globaux sont insatisfaisants, ce qui limite l’utilisation clinique. Des marqueurs tels que le statut d’expression de la PD-L1 et, plusieurs autres à l’avenir, peuvent toutefois contribuer à une sélection optimisée des patients.