La CPAP pour l’apnée du sommeil: bonne ou mauvaise initiative ?

CPAP pour l’apnée du sommeil, la seule prescription n’est pas suffisante. Des études récentes montrent qu’il existe des problèmes significatifs de conformité à la thérapie de ventilation de l’apnée du sommeil.

Des études récentes montrent qu’il existe des problèmes significatifs de conformité à la thérapie de ventilation de l’apnée du sommeil.

Il existe des problèmes avec l’étalon-or actuel dans le traitement du syndrome d’apnée obstructive du sommeil SAOS modéré à sévère. Non pas que la thérapie hyperbare nocturne ne soit pas efficace. La ligne directrice récemment mise à jour indique clairement : il n’existe pas de procédure plus efficace pour l’élimination de toute forme de trouble respiratoire que la thérapie par pression positive, à l’exception de la trachéotomie dans les cas graves mettant la vie en danger. La CPAP Pression positive continue des voies respiratoires y est ennoblie comme la forme de thérapie la plus courante pour tous les degrés de gravité de l’apnée obstructive du sommeil. Ses effets positifs sur le dysfonctionnement respiratoire ou l’indice d’apopnée-hypopnée IAH ainsi que sur la structure du sommeil, la somnolence diurne, la qualité de vie, en particulier l’activité physique et la vitalité, l’humeur, la cognition, la pression artérielle et le risque d’accident ont été scientifiquement bien documentés. Il ne fait pas non plus référence aux controverses et aux incertitudes éventuelles déclenchées par l’étude SAVE2 publiée l’année dernière. Au milieu de l’été, le message suivant est soudainement passé sur le téléscripteur : la ventilation par CPAP ne protège pas contre les événements cardiovasculaires dans l’étude.

Aucun effet cardioprotecteur

L’étude SAVE était censée apporter la preuve définitive de ce que les études d’observation avaient déjà montré auparavant que les complications cardiovasculaires du syndrome d’apnée du sommeil sont moins fréquentes avec l’utilisation régulière de l’appareil CPAP. Enfin, des effets favorables de la CPAP sur la fonction endothéliale et l’action de l’insuline avaient déjà été observés. Cependant, la preuve prospective de la cardioprotection a échoué dans l’étude SAVE. Les participants étaient principalement des patients asiatiques souffrant d’apnée du sommeil et de maladies cardiovasculaires ou cérébrovasculaires. La période d’observation moyenne était de 3,7 ans. La déception des cardiologues était grande. De nombreux patients ont clairement bénéficié de leur masque de sommeil : en ce qui concerne la somnolence diurne, la qualité de vie, la dépression et les jours d’arrêt de travail, l’étude SAVE a également montré des améliorations significatives.

Tout était une question d’observance.

En outre, un examen plus approfondi, à savoir la prise en compte de l’observance du traitement, a révélé des indications d’effets cardioprotecteurs. Les patients CPAP ayant une bonne adhérence ont souffert beaucoup moins fréquemment d’accidents vasculaires cérébraux et d’événements cérébraux. Ils présentaient également de légers avantages, bien que non-significatifs sur le plan statistique, en ce qui concerne le critère d’évaluation primaire combiné mortalité cardiovasculaire, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque, syndrome coronarien aigu ou crise ischémique transitoire. Il est possible qu’il y ait eu tout simplement trop peu de place pour un effet supplémentaire plus significatif de la thérapie CPAP chez les participants à l’étude sélectionnés avec des paramètres de médicaments optimaux.

Quels sont donc les problèmes dont traite cet article ?

L’observance des patients CPAP. Comme on le sait, il s’agit d’une situation plutôt mauvaise. Dans l’étude SAVE, l’utilisation moyenne du masque de sommeil n’était que de 3,3 heures par nuit. Seuls 42 % des patients ont passé plus de quatre heures. C’est ce que soulignent également les associations professionnelles allemandes DGP et DGSM dans leur déclaration4 sur l’étude SAVE publiée en janvier. Ils supposent que la principale raison en est le faible niveau de souffrance des patients, compte tenu d’un score moyen ESS échelle de somnolence d’Epworth de seulement 7,4.

Raisons multiples de non-conformité

Selon les résultats d’autres études, au moins la moitié des patients portent le masque moins de quatre heures par nuit. On considère qu’au moins 5,5 heures par nuit sont nécessaires pour obtenir des effets optimaux de la thérapie. Les raisons de la faible observance sont multiples. Pour de nombreux patients, le masque est un facteur perturbant, voire honteux, et bien sûr, la procédure du soir est ennuyeuse. Si le patient n’a pas le sentiment de souffrir ou ne comprend pas les avantages du traitement CPAP, l’appareil reste simplement dans l’armoire. Tous les patients ne contactent pas leur médecin ou le service après-vente du fabricant lorsqu’un inconfort intolérable ou des problèmes techniques surviennent. Même dans ce cas, le risque de la tâche de thérapie côté patient est élevé. D’autre part, les améliorations rapides de la somnolence diurne, des performances et de la qualité de vie sont un facteur de motivation important. La première semaine d’application est donc d’une importance décisive. Ici, il faut un soutien médical et de la conviction. Il ne suffit pas de prescrire une thérapie CPAP et l’appareil. En plus d’un briefing initial détaillé, un travail éducatif intensif est souvent nécessaire, des rappels répétés et des contrôles réguliers. L’utilisation de la CPAP peut être mesurée par la pression de ventilation nocturne, et la surveillance de la pression doit être lue régulièrement. Grâce aux possibilités offertes par la télésurveillance, il est aujourd’hui possible d’enregistrer et d’évaluer en ligne des paramètres relatifs à l’observance de la thérapie, tels que la durée et la régularité de l’utilisation, ainsi que d’autres paramètres pertinents pour la thérapie par exemple, les fuites. Ceci est également souligné par la directive allemande déjà mentionnée. Dans une étape ultérieure, cela permet de fournir des soins télé-médicaux au patient et, par exemple, de le former, de le conseiller ou de le motiver de manière ciblée par téléphone ou par des mesures basées sur Internet, ou de lancer une intervention sur place. Des effets favorables sur la durée de port nocturne du masque ont déjà été démontrés dans certaines études.

Le renforcement motivationnel prolonge la durée de port nocturne

Une comparaison ouverte à groupes parallèles randomisés récemment publiée confirme l’effet positif du renforcement motivationnel sur l’observance du traitement. Au départ, l’instruction était donnée par un assistant médico-technique. Les patients CPAP du groupe d’intervention ont ensuite reçu deux entretiens personnels supplémentaires avec un psychologue au cours des deux premières semaines. Plus tard, ils ont été appelés chez eux six fois sur une période de 32 semaines. Cela a permis d’allonger de 99 minutes la durée du port la nuit par rapport au groupe de contrôle. Un examen de la littérature actuelle dresse un tableau plutôt sombre. Il est vrai que les interventions comportementales peuvent augmenter l’adhésion d’environ une heure par nuit en moyenne. Néanmoins, le taux de non-observance chez les patients atteints de CPAP ne s’est pas beaucoup amélioré au cours des 20 dernières années. Au total, il est d’environ 34 % dans les études examinées. Au vu du manque d’adhésion, le rôle de la CPAP comme étalon-or dans la thérapie de l’apnée du sommeil devrait être remis en question. Car il ne faut pas seulement tenir compte de l’adhésion du patient, mais surtout de ses préférences et de sa situation médicale et personnelle y compris celle du partenaire de vie.