Publié le : 16 janvier 20238 mins de lecture
Cet été, beaucoup de choses ont changé. Plusieurs articles intéressants sur la kératoplastie endothéliale membranaire Descemet (DMEK) ont été publiés. Par rapport à la kératoplastie pénétrante et au DSAEK, le DMEK permet d’obtenir des résultats d’acuité visuelle plus rapides et meilleurs.
Pourquoi opter pour le DMEK ?
Cette forme particulière de transplantation cornéenne est associée à une irrégularité moindre de la surface cornéenne antérieure et postérieure ainsi qu’à un taux de rejet de greffon plus faible. Il s’agit d’une évolution des dernières procédures chirurgicales qui peuvent être utilisé dans diverses pathologies endothéliales de la cornée comme la dystrophie endothéliale de Fuchs, la kératopathie endothéliale dans le syndrome PEX et la kératopathie bulleuse après chirurgie.
Le premier travail à traiter se porte sur la thérapie de la kératopathie bulleuse après iridotomie au laser. Dans son article actuel, le groupe de recherche de Yokohama fournit des informations sur l’utilisation des viscoélastiques dans le DMEK (transplantation du complexe endothélial-descemet). Un groupe de recherche italien informe de la possibilité d’implanter un greffon à triple pli avec ou sans phacoémulsification au DMEK. Un article intéressant sur les techniques chirurgicales au DMEK vient d’Allemagne et a déjà été publié dans Ophthalmologisches Ophthalmologisches 2017. Le groupe de recherche allemand compare la dissection manuelle inverse à une technique de combinaison. Il s’agit d’une technique combinée de laminage manuel et d’hydrodissection.
Ce qui est en fait un DMEK ?
DMEK est la transplantation partielle d’une fine lamelle de cornée (environ 20 µm). Comme son nom l’indique, la membrane de Descemet avec couche endothéliale est transplantée. Celle-ci est d’abord séparée manuellement de la cornée du donneur et implantée à l’état enroulé dans la chambre antérieure de l’accepteur. Il est important de savoir que l’endothélium est situé à l’extérieur du greffon enroulé. Bien entendu, la couche endothéliale « faiblement pompée » de l’accepteur doit d’abord être enlevée chirurgicalement. L’aspect positif du DMEK est qu’il s’agit d’une procédure chirurgicale très sûre et douce pour le traitement des dysfonctionnements endothéliaux de la cornée. Bien entendu, de bons soins pré et postopératoires, une répartition correcte donneur-patient et les compétences chirurgicales du chirurgien sont essentiels pour le succès de la thérapie.
Une iridotomie laser avec conséquences
Dans l’étude publiée en juin, un total de 11 yeux de 9 patients atteints de kératopathie bulleuse après iridotomie laser ont été traités au DMEK. Par la suite, les données ont été analysées rétrospectivement. Un viscoélastique dispersif à faible viscosité (Opegan) a été utilisé en per-opératoire. Chez la majorité des patients, l’opération a été réalisée sans complications. Deux patients ont eu besoin d’un rebubulage parce que la greffe s’était détachée. Après 6 mois, la majorité des patients ont montré une amélioration significative de l’acuité visuelle par rapport à l’acuité visuelle préopératoire.
Difficulté de la réalisation du DMEK
La longueur de l’axe court et la chambre antérieure plate rendent le DMEK difficile à réaliser. En effet, par rapport aux yeux des Causaciens, le problème des yeux des patients asiatiques est qu’ils peuvent avoir une longueur d’axe court, une chambre antérieure plate et un iris pigmenté foncé. Le DMEK peut s’accompagner de complications dues à ces facteurs et à la pression exercée par le corps vitré. En Asie de l’Est, il a été signalé à plusieurs reprises qu’après une laseridotomie (traitement du glaucome à angle étroit), il y a eu une décompensation focale ou généralisée de la cornée. Les yeux malades avaient en commun les caractéristiques suivantes : longueur axiale courte, chambre antérieure plate et fibres de zonula lâches. Lorsque le DMEK est effectué dans ces yeux, un prolapsus de l’iris, un effondrement de la chambre antérieure et un gonflement du greffon à travers le tunnel cornéoscléral peuvent se produire.
Qu’en est-il de la viscoélasticité pour le DMEK ?
La viscoélasticité est utilisée dans la chirurgie de la cataracte. Au DMEK, on craint que la viscoélasticité postopératoire restant dans la chambre antérieure n’adhère à la membrane de Descemet et à la surface endothéliale de la cornée. Le groupe de recherche de Yokohama a trouvé un moyen de résoudre ces problèmes.
L’insertion correcte du greffon dans la chambre antérieure de l’accepteur est l’une des étapes les plus importantes pour la réussite du DMEK. Cela peut être difficile pour les yeux dont les fibres de la zonula sont lâches et dont la chambre antérieure est plate. Des agents viscoélastiques peuvent être utilisés pour créer l’espace nécessaire à l’opération. La viscoélastique utilisée par le chirurgien agit comme une « troisième main » dans ce cas. Les viscoélastiques créent de l’espace dans la chambre antérieure pour la procédure chirurgicale, gainent les instruments et protègent ainsi l’endothélium cornéen des dommages. Pour en déduire, la viscoélastique rend l’opération plus sûre. Ainsi, il a été possible de réaliser le DMEK avec une chambre antérieure plate et une courte longueur axillaire.
En préopératoire, les patients ont reçu du mannitol ou de l’acétazolamide. La membrane de Descemet du donneur a été soigneusement détachée du stroma et colorée au bleu de trypan. Il a ensuite été poinçonné à un diamètre de 7,5 à 7,75 mm. Le greffon a été marqué de façon asymétrique à 3 endroits et placé dans une solution BSS. L’épithélium cornéen du donneur a été retiré pour une meilleure visibilité. La membrane de Descemet et l’endothélium cornéen ont ensuite été détachés du stroma récepteur. L’iridectomie a été réalisée avec un coupe-vitre à 6 heures. Une vitrectomie centrale a alors été effectuée. Pour stabiliser la chambre antérieure plate, 0,05 à 0,1 ml de l’OVD viscoélastique (hyaluronate de sodium 1%, Opegan, Santen, Osaka, Japon) est injecté. Le greffon a été implanté à l’aide d’un injecteur de LIO.
Entre le greffon et les flacons, une injection de 0,1 à 0,2 ml de l’OVD viscoélastique se fait au préalable. La blessure a été pansée avec une suture en nylon 10-0. Le viscoélastique a été rincé 3 à 4 fois par injection lente de la solution BSS à travers le port latéral. Le greffon roulé a ensuite été déroulé en injectant 0,02 ml d’air (technique de la double canule). Le greffon pourrait alors s’attacher à la cornée du receveur. Après 15 minutes, l’air a été remplacé par BSS.